Que
Psiquiatra para o campo da Saúde Mental?
Ricardo
Azevedo Pacheco
O Serviço de Saúde Dr. Cândido Ferreira, Campinas SP é considerado instituição modelar no processo de Reforma Psiquiátrica Brasileira. Vem conduzindo vasta experiência assistencial e no campo da reabilitação psicossocial. Seu leque de dispositivos institucionais inclui: NOT (Núcleo de Oficinas e Trabalho); NAC (Núcleo de Atenção à Crise); Núcleo Clínico (população geriátrica e moradores residuais); Nadeq (Núcleo de atenção à dependência química); três CAPS situados no espaço da cidade; Núcleo de Moradias Protegidas (31 residências protegidas na cidade), além de servir como campo de parceria e estágio para diversas instituições universitárias e de ensino.
Em 2005 o “Cândido” obteve credenciamento provisório para projeto de Residência Médica em Psiquiatria, contando atualmente com quatro médicos residentes. Isto atualizou a discussão acerca dos princípios que norteiam as práticas clínicas neste contexto, mais precisamente tornando necessária a discussão objeto deste trabalho: Que psiquiatra para a Saúde Mental? Mais precisamente, ao pensar o projeto do curso de psicopatologia para os residentes, impôs-se a problematização dos princípios e a filosofia segundo os quais esta disciplina seria ministrada.
Este texto introduziu o programa da disciplina de psicopatologia para a
residência em psiquiatria do Serviço de Saúde Cândido Ferreira (R1). Para tanto uma redução, mesmo que grosseira e
imprecisa das tendências em jogo no saber psiquiátrico fez-se necessária. Será
tomada inicialmente uma destas tendências considerada mais relevante – a
psiquiatria biológica – Esta escolha justifica-se tendo em vista algumas
conseqüências comuns que a perspectiva neurobiológica implica na prática
clínica do psiquiatra. Será tomado também um texto curto de Foucault “A Casa
dos Loucos”(Foucault, M. 1977). Trata-se de um texto
impressionante pela atualidade com que permite situar pontos nevrálgicos da
formação atual hoje de psiquiatras, psicanalistas e porque não, útil a todos
profissionais que atuam em Saúde Mental.
Evidentemente corre-se aqui o risco inevitável do reducionismo bem como o
da parcialidade das opiniões. Quanto ao reducionismo, ele é inevitável num
texto introdutório. Como remédio, propõe-se o tempo do R1
e a abertura à discussão. Quanto à parcialidade, cabe dizer que a diretriz
principal deste curso de psicopatologia é a de buscar uma psicopatologia
alinhada à clínica, em seu sentido mais fecundo e radical. Uma clínica que
implique a consideração pelo sujeito bem como a necessidade de questionamento
profundo por parte do médico (ou do técnico em saúde mental ou do técnico de
enfermagem, aí não importa) de sua posição e suas dificuldades diante do
contato e da construção de um caso.
A abordagem e a construção de um caso clínico são aspectos bastante
amplos e complexos em se tratando de Saúde Mental. Deve-se ressaltar desde o
início que a atividade do psiquiatra, mesmo aquela considerada nuclear e
específica de sua função – a prescrição de psicofármacos
– difere bastante do uso de outras classes de medicação. Seu elemento
diferencial principal reside no fato de que é a relação e o discurso do
paciente dirigido ao médico que constituem a via de abordagem por excelência
para o diagnóstico e para a condução do tratamento. Mesmo que se utilizem
escalas de avaliação sintomatológica, o campo da psicopatologia não se exime em
nenhum momento dos avatares de uma ligação que se dá
pela via do discurso.
Esta ligação implica na presença dividida de um enunciado e uma
enunciação, tanto por parte do psiquiatra, quanto por parte do paciente.
Sabe-se muito bem que é da ordem da interpretação do psiquiatra que um paciente
esteja delirando. Para o delirante, seu enunciado vale mais pela certeza do que
pela qualidade de fato psicopatológico. Tentem convencê-lo de que sua afirmação
é falsa para avaliar o peso de uma convicção delirante no manejo de um projeto
terapêutico! É isto que está sublinhado ao dizer que a relação com o psiquiatra
se dá no nível de uma ligação discursiva. Neste simples exemplo, a fragilidade
do enquadre estritamente diagnóstico se revela. O sintoma psicopatológico
“delírio” não coincide com a vivência subjetiva de uma certeza.
“É possível que a produção
de verdade da loucura possa se efetuar em formas que não sejam as da relação de
conhecimento?” (Foucault, M. 1977)
A pergunta de Foucault serve bem a este texto e permite
formular outras: Que lugar conferir ao saber médico no caso a caso? É possível
um ensino de psicopatologia que não se resuma à aquisição de conceitos e de uma
técnica? O que indica a citação é que há um enquadre da relação discursiva em
termos de uma produção de conhecimento (do lado do médico, o diagnóstico por exemplo) que não é a mesma coisa que a produção de
verdade que o discurso (mais ou menos louco) pode promover.
Neste mesmo texto Foucault aborda a questão da “despsiquiatrização”,
que ele situa após Charcot. Segundo ele o ápice e a
crise da psiquiatria clássica ocorrem na época das apresentações de doentes do
médico francês que ficou célebre em função da sua intensa atividade na Salpetriére. Charcot foi quem
alçou a crise histérica ao estatuto de diagnóstico médico diferenciado (da
epilepsia principalmente). Para tanto induzia a “Grande Crise” pela via da
sugestão nas pacientes. A própria sugestionabilidade
era elemento para o diagnóstico e então Charcot
descrevia minuciosamente para sua platéia as marcas dos movimentos e atitudes
do corpo histérico. (Quinet, 2005)
Segundo Foucault a origem dos movimentos anti-psiquiátricos
situa-se no momento em que desconfiou-se, para depois se ter a certeza que Charcot produzia efetivamente a crise de histeria que
descrevia. Dócil às injunções do médico, as histéricas cediam seu corpo para
que o “taumaturgo da Salpetriére” exercesse ali seu
poder.
“(...) de Bernheim a Laing ou Basaglia, o que foi questionado é a maneira pela qual o
poder do médico estava implicado na verdade daquilo que dizia, e, inversamente,
a maneira pela qual a verdade podia ser fabricada e comprometida pelo seu poder.” (Foucault,
M. 1977)
Difereciando então as “antipsiquiatrias”(movimentos
que colocaram em questão realmente a instituição psiquiátrica), da “despsiquiatrização”, Foucault dirá com bastante
antecedência que na psiquiatria biológica, não se trata de um questionamento
deste lugar de produção de conhecimento e de poder reservado ao médico.
Trata-se de um deslocamento deste poder em nome de um saber supostamente mais
exato, o que lhe dá outras aplicações e outras medidas. O médico procurará
então reduzir a doença aos seus elementos mínimos constituintes (A molécula? O
gene?). Com estes elementos diagnosticados, nada do movimento de dominação do
médico se altera. Eles são suficientes para manter (ou mesmo ampliar) o
conceito de doença mental e sustentar o uso de técnicas para reduzir suas
manifestações.
“Chamemos esta despsiquiatrização de Psiquiatria de produção zero. A psicocirurgia e a psiquiatria farmacológica são duas das
suas formas mais notáveis.” (Foucault, M. 1977)
É notável o caráter premonitório do texto de Foucault. É como forma
hegemônica de produção de conhecimento que pode-se
tomar a tendência da psiquiatria neurobiológica. Esta tendência sustenta-se
fundamentalmente nas pesquisas sobre a ação e efetividade das diversas
moléculas com ação psicofarmacológica na célula neuronal e nos avanços da pesquisa dos mecanismos genéticos
implicados na expressão dos diversos transtornos mentais. Uma linha de pesquisa
fornece material e embasamento para a outra. Prova disso é que hoje a teoria
mais avançada a respeito da ação dos psicofármacos no
cérebro é a de que estas substâncias regulam através de diferentes mecanismos
uma certa modalidade de expressão genética que estaria alterada nos portadores
de transtornos mentais.
Daí uma extensa discussão a propósito do que constituiria a
vulnerabilidade de certos indivíduos para a eclosão do problema. Daí também
certas linhas de pesquisa genética mais radicais, que anunciam, num horizonte
próximo, a prevenção farmacológica (com neurolépticos
atípicos por exemplo) de grupos de indivíduos mais
predispostos e com “ratings” de
vulnerabilidade (psico-social por exemplo) mais
elevados. Ora, quais as conseqüências destas perspectivas? Elas são algo
evidentes. Uma em particular merece destaque. Ela diz respeito à uma questão que sempre retornou para o saber psiquiátrico
desde seus primórdios. Trata-se da interrogação acerca da causalidade do
adoecimento psíquico. Desde a psiquiatria clássica (séculos XVIII e XIX) até a
psiquiatria do início do século XX, influenciada pela psicanálise e pela
psicopatologia fenomenológica a causa do adoecimento psíquico sempre foi uma
questão. Toda a tendência dualista da psiquiatria é exemplo disto.
No dualismo, procura-se equacionar de alguma maneira a questão da
etiologia em termos de orgânico X psíquico em diferentes “proporções”. Um
exemplo: após as formulações freudianas na virada do século XIX para o século
XX tomava-se como fortemente indicada a etiologia
psíquica para os quadros neuróticos. Outro exemplo: as psicoses sempre foram
tomadas pela psicopatologia fenomenológica como incompreensíveis (a compreensão
ou explicação são um eixo de pensamento de um famoso filósofo/psiopatólogo, Karl Jaspers).
Incompreensível quer dizer aquilo que rompe qualitativamente com a experiência
média comum (as vivências de influência por exemplo)
inaugurando um outro tipo de estado psíquico. Quer dizer também que, diante de
tamanha ruptura (chamada “processual”), sem alterações anátomo-fisiológicas
concomitantes deveria haver alguma causa orgânica não identificável, mas suponível. (Jaspers, K. 1987)
O dualismo portanto pode ser considerado um
outro nome para a “falta-de-saber” da psiquiatria
sobre a causa das doenças mentais. Não se pode dizer
entretanto que a psiquiatria clássica ou fenomenológica carecia de rigor
científico. Ao contrário, não se encontram descrições clínicas tão ricas, precisas e detalhadas quanto nos textos clássicos nem se
pode dizer que nas especulações filosóficas existencialistas sobre o “ser-no-mundo” não exista rigor. Elas captaram muitíssimo bem a dor e a invasão psicótica bem como a
paralisação e valor fundamental da angústia ou do afeto como base para diversos
outros sintomas. Ou seja, a “falta-de-saber”, dentre
outras várias coisas, (muitas delas questionáveis como o
binômio alienação mental/manicômio) produziu
também interrogações extremamente valiosas e constatações clínicas
inquestionáveis.
Qual a conseqüência então e qual o risco da tendência neurobiológica?
Percebe-se que pela via da suposição genética a psiquiatria nunca esteve tão
perto da provável e tão desejada elucidação sobre a causa. (Binrman,
J. 1999) Predisposição + vulnerabilidade é a fórmula contemporânea. Ponto.
Vamos então aos avanços na terapêutica e ao farto menu de drogas à disposição.
Evidentemente que os efeitos dos psicofármacos não
podem ser menosprezados ou utilizados sem critério. Entretanto nunca se esteve
tão próximo de uma explicação tão fascinantemente totalizadora acerca da
etiologia. O paradoxo que isto implica é que também nunca se esteve tão perto
de extinguir uma dúvida que durante
tantos séculos permitiu tantas especulações da psiquiatria.
Há quem diga que morrendo esta dúvida morreria a própria psiquiatria
enquanto disciplina médica específica. (Barreto, F. 1999). A dúvida e a
inexatidão sempre mantiveram um lugar próprio e algo “excêntrico” para a
psiquiatria no campo mais geral da medicina. Através da incorporação definitiva
da psiquiatria às ciências do cérebro (uma sub-especialização da neurologia?)
apaga-se este ponto diferencial, que pode ser considerado bastante fecundo uma
vez que reconhecer-se e assumir-se como disciplina essencialmente inexata fez
com que a psiquiatria necessitasse recorrer e incursionar
por outras disciplinas e outros saberes, (a antropologia ou sociologia, a
filosofia, a psicanálise, a psicologia) para pensar sua prática.
Em outras palavras a constante interrogação sobre a causa fez com que a
psiquiatria necessitasse recorrer a um Outro, algo que, numa alteridade lhe
fornecesse elementos para pensar aquilo que, internamente ao seu campo lhe
faltava como elemento explicativo. Isto morre quando é dentro do seu próprio
campo, reafirmado então como médico-científico (numa certa acepção de ciência)
que se encontram as chaves sobre a causa.
Talvez seja esta a mais rica incidência da psicanálise para o ensino da
psicopatologia. Ainda no texto de Foucault, a psicanálise é tomada como outra
forma de exercício de poder, outra forma de “despsiquiatrização”.
“Fale tudo o que vier à cabeça”. Neste imperativo, próprio ao encontro privado
com o psicanalista, o falante seria induzido à um tipo
de produção de verdade em que toda a produção seria legítima, desde que não
extrapolasse os limites da relação no nível discursivo.Outra forma, mais sutil
de exercício de poder. Pode-se dizer que Foucault, neste ponto, acerta e erra
ao mesmo tempo.
Acerta pois a psicanálise não está isenta de
transformar-se numa forma mais sutil e mais cruel do exercício de imperativos.
Nenhum psicanalista, de nenhuma corrente teórica passa impune por uma análise
sem levar a sério este tipo de impasse nas conjunções de sua clínica. Várias
críticas de Lacan foram feitas à algumas leituras que
proporiam a psicanálise em termos de uma ortopedia (de um ego fraco para um ego
forte) e o final de análise a algo próximo à identificação a um modelo de
funcionamento libidinal (genital, por exemplo). Como verifica-se nos textos em que Lacan trata da dissolução de
sua escola em Paris, tais críticas aplicam-se também à sua própria escola.
(Lacan, J. 1967)
Mas Foucault também erra, particularmente em sua expectativa de que se
poderia prescindir, numa relação, de um lugar para o Outro. Há, de fato, dentro
da perspectiva analítica da constituição subjetiva (da constituição do
inconsciente pode-se dizer), um imperativo de “submissão” a um Outro. O sujeito
é falado, introduzido por um terceiro a um campo que é o da linguagem e está
fadado a encontrar ali um lugar. É segundo os ditames encontrados neste campo
que todo sujeito pode situar-se e ser situado. Não há anterioridade ou
exterioridade ao discurso. No exercício
da fala porém, o poder da palavra é paradoxal
pois ela institui não apenas este lugar
fixo (um lugar de alienação) mas também ela é, por essência, móvel, apta aos
deslocamentos e quebras de sentido.
Se por um lado o discurso recobre com sua malha, com sua rede, uma
existência, alçando-a de um estado de corpo a um “corpo de linguagem”, há,
neste recobrimento, algo que escapa. A linguagem também serve para
circunscrever um furo, os buracos desta mesma rede que permitem seus
deslizamentos. Assim, não se trata de lugares fixos, como critica Foucault, mas
de explorar a mobilidade na relação a um Outro cuja consistência é e pode ser
questionada. (Lacan, 1962-63) Por isso Foucault engana-se ao pensar a natureza
desta forma de relação e este “enclausuramento” no
discurso. Na fala está implicado sempre um dirigir-se a outrem, a fazer-se
reconhecer. Movimento por excelência do que em psicanálise se chama
transferência. Neste sentido, o silêncio ou mesmo a intervenção do analista
entra não no sentido afirmativo: “Esta é a sua verdade”, mas no sentido
interrogativo: “Nestas certezas, onde está a verdade?”. Isto só pode ser pensado
tendo em vista que a verdade só pode ser semi-dita.
Entender tais pressupostos permite deslocar-se da abordagem “Charcotiana” ou “psicofarmacológica” da psicopatologia. É em torno do eixo de um psiquiatra que encontre seu lugar na dúvida que a proposta de formação deste curso pretende girar.
Referências Bibliográficas
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LACAN, Jacques. (1967) “Proposição de 9 de Outubro de 1967 sobre o psicanalista da Escola in Outros Escritos Rio de Janeiro, Zahar, 2001
BARRETO, Francisco Paes Reforma Psiquiátrica & Movimento Lacaniano elo Horizonte, Itatiaia, 1999
JASPERS, Karl. Psicopatologia Geral Rio de Janeiro Atheneu 1987
ROUDINESCO, Elisabeth Por que a psicanálise? Rio de Janeiro, Zahar, 1999
VIOLANTE, M. Lúcia (org) O (im)possível diálogo psicanálise psiquiatria são Paulo, FAPESP 2002
BIRMAN, J. “A psicopatologia na pós-modernidade. As alquimias no
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FOUCAULT, Michel. “A Casa dos loucos” in Psicanálise & Sociedade Katz, Chain (org) Belo Horizonte, Interlivros 1977
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2005