ADOLESCÊNCIA E
PRIMEIRA CRISE PSICÓTICA: Problematizando a continuidade entre o sofrimento normal e
o psíquico grave.
ADOLESCENCE AND FIRST PSYCHOTIC CRISIS: Some problems between normal and
serious psychic suffering
Ileno Izídio da Costa
Professor
Adjunto do Instituto de Psicologia da UnB, Doutor
Laboratório de psicopatologia e psicanálise do Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília
Este trabalho foi parcialmente apoiado
pela FINATEC e pelo DEx/UnB.
Resumo
Este trabalho busca
sistematizar algumas reflexões sobre a primeira crise psíquica, do tipo
psicótica, de adolescentes, a partir de casos atendidos no Grupo de Intervenção Precoce nas Psicoses (GIPSI) da Universidade
de Brasília, tendo como focos de discussão a família (enquanto sistema complexo ensejador de possíveis padrões
psicóticos), o adolescente (como
vivência típica de crises) e a proposta
de intervenção precoce. Serão apresentados
os termos teóricos (básicos) adotados, o modo
operandis do GIPSI (intervenção e pesquisa) e as elaborações sobre a “clínica da intervenção precoce nas crises de
sofrimento psíquico grave a partir da adolescência”.
Palavras chave:
crise psicótica, adolescência, intervenção precoce, sofrimento psíquico grave
Abstract
This work aims to make
some reflections about first adolescent psychotic crisis according to the
experience of Grupo de Intervenção
Precoce nas Psicoses (Early Intervention Psychosis Group) – GIPSI of
University of Brasilia, particularly from family
(complex system that can create psychotic patterns), from adolescent (as a typical period of crisis) and the approach of early intervention. It will be debated
some core concepts, the way used by GIPSI to interventions and research in this
reality and, finally, presented some ideas about “early clinical intervention
in crisis of psychic suffering from adolescence”.
Key words: psychotic
crisis, adolescence, early intervention, serious psychic suffering
Introdução
A adolescência, caracteristicamente, é um
período de mudanças marcantes e profundas, físicas ou psíquicas, do organismo
como um todo, sendo uma idade privilegiada para o desencadeamento da muitos dos
transtornos psíquicos, emocionais e relacionais. Dentre os transtornos
emocionais, um das maiores e definitivas repercussões é a psicose, particularmente
por sua gravidade e impacto e pelo prognóstico e necessidade de intervenções
imediatas.
Sabemos que a etiologia da palavra adolescência
vem de duas raízes inter-relacionadas: do latim ad (a, para) e olescer
(crescer) e também de adolesce, origem da palavra adoecer. Isto implica
dizer que a adolescência, a depender das transformações biopsicossociais que se
operam nessa fase de desenvolvimento, é marcada tanto pela aptidão para o
crescimento físico e psicológico quanto para o adoecimento.
Um dos
mais complexos desafios, senão o maior, nesta fase de desenvolvimento, no que
concerne à compreensão do sofrimento psíquico grave, ou psicose é a
classificação deste sofrimento. É bem sabido que a principal característica da
adolescência, em relação às psicoses, é constituir-se em um período durante o
qual podemos assistir a ocorrência de sintomas que deixam dúvidas quanto ao
fato de se tratarem de sinais pré-clínicos e prodrômicos de alguma doença
psicótica declarada ou, ao contrário, de se tratarem de sinais fisiológicos de
uma fase de grandes transformações na vida da pessoa, que é a puberdade. Por
causa disso, têm sido enfrentados grandes dificuldades nos diagnósticos
psiquiátricos durante este período da vida.
Na Psiquiatria, segundo Ballone (2004), a maioria dos sintomas e
sinais observáveis no adolescente de risco corresponde aos traços daquilo que
se considera personalidade esquizóide ou paranóide. Entretanto, por se tratar
naturalmente de um período rico em oscilações e instabilidades, a adolescência
confunde o observador, fazendo parecer uma simples manifestação de uma
adolescência mais exuberante, sinais que poderiam ser tidos como sintomas
francamente prodrômico ou, no mínimo, sinais francos de vulnerabilidade à
psicose.
Na prática, em alguns casos
pode ser difícil a diferença entre as fases prodrômica e psicótica da doença, entretanto,
implica numa mudança qualitativa notável em relação ao estado habitual do
paciente, como veremos adiante. Esses sintomas, ao contrário do que ocorre com
traços prévios de personalidade, costumam ser egodistônicos, ou seja, produzem sofrimento, logo, são
mórbidos.
Segundo
Saggese (2001, “a adolescência é um período particularmente rico em
possibilidades desestabilizadoras do sujeito pré-psicótico, isto é, aquele que
apresenta uma estrutura psicótica encoberta. Momento de definições diversas no
campo sexual, profissional, familiar, a adolescência lança questões que alguns
indivíduos não tem condição de contornar (pg. 128/9).
De acordo com as classificações psiquiátricas
internacionais mais utilizadas (CID.10 e DSM.IV), são considerados sintomas
psicóticos no adolescente todos aqueles que possam sugerir especialmente a
patologia esquizofrênica. Embora, o próprio DSM IV ressalve que "nenhum
sintoma isolado é patognomônico (exclusivo) da esquizofrenia, cujo diagnóstico
implica no reconhecimento de uma constelação de sinais e sintomas vinculados a
disfunções sociais e ocupacionais", isto nos remete, classicamente, às clássicas
manifestações: idéias delirantes,
empobrecimento afetivo, alucinações, perda da lógica, desorganização do
discurso perda da vontade, desorganização do comportamento e disfunção social.
Na adolescência, a disfunção social, juntamente
com a perda da vontade, por serem sintomas que dizem respeito ao nível de
realização interpessoal, escolar, ocupacional ou em outras atividades, deve ser
considerada com cautela. Segundo Ballone (2004) exemplifica, o desenvolvimento
normal e característico de alguns grupos de adolescentes, emocionalmente mais
sensíveis, pode sugerir um transtorno psicótico ou simular sintomas psicóticos
negativos, concluindo que “em sentido contrário, muitas vezes os verdadeiros
sintomas psicóticos podem passar despercebidamente. Confundem-se tais sintomas
com alterações normais do relacionamento social na adolescência”.
Primeira crise x
primeiro episódio x primeira internação
O termo “crise”, em geral, pode ser definido como “uma
experiência durante a qual um indivíduo enfrenta um agente de estresse
considerado intransponível, apesar do uso de abordagens características para a
resolução de problemas” (Freeman & DiTomasso, em DiTomasso & Kovnat,
1995). Assim, as crises são “aqueles acontecimentos da vida que atacam ou
ameaçam o senso de segurança e controle da pessoa” (Epperson-Sebour, 1990;
Parad & Parad, 1990, em DiTomasso & Kovnat, 1995). Numa perspectiva
estritamente psicológica, podemos entender crise como sendo uma manifestação
súbita de uma ruptura de equilíbrio pré-existente.
Tavares (2004) descreveu
a crise no sentido psicológico como um processo subjetivo de vivência, no qual
condições internas e externas demandam uma nova resposta à situação, a qual o
sujeito ainda não domina, não desenvolveu ou perdeu capacidades, repertório ou
recursos capazes de solucionar a complexidade da tarefa
Especificamente
em relação à esquizofrenia, observa-se na literatura que “crise” geralmente
significa a) uma fase
aguda em que se tornam perceptíveis os sintomas positivos (alucinações e
delírios) do paciente esquizofrênico (primeira crise); e b) uma ocasião na qual tais sintomas sofrem um ressurgimento ou
exacerbação, recaídas ou recidivas (Leff, Kuipers, Berkowitz & Sturgeon,
1985).
Entretanto,
há que se ressaltar, como fazem Yung e McGorry (1996), que a formação dos
sintomas psicóticos não se dá de maneira abrupta. Ao contrário, há um período
prodrômico (ou “pré-psicótico”, como a literatura gosta de enfatizar) ao longo
do qual ocorrem modificações graduais no comportamento e no funcionamento
psíquico pré-mórbido do indivíduo, até que estas cheguem a caracterizar
sintomas nitidamente psicóticos.
Keshavan & Schooler (1992) propõem a definição da síndrome
psicótica como sendo o período que abrange todos os sintomas que a caracterizam
(sintomas positivos e negativos), incluindo todos os episódios e sua relativa
duração de sintomas (fases prodrômica e residual). Seu início é definido pela
apresentação dos sinais ou sintomas continuados que duram por um determinado
período de tempo. Os termos "fase prodrômica" e "fase
residual" são definidos na relação temporal do primeiro episódio
psicótico: prodrômica é a que antecede o episódio propriamente dito e a
residual, a que se segue.
Dentro desta perspectiva, o primeiro episódio do tipo psicótico é
considerado como um período, com um tempo específico de duração, durante o qual
o indivíduo manifesta um número mínimo de sinais específicos para satisfazer os
critérios dados à categoria de desordem psicótica. O início do episódio é a
apresentação específica dos sinais que definem a síndrome, enquanto o fim do
episódio é definido como a remissão dos sinais durante um período de tempo
específico. Essa remissão pode ser parcial, incluindo a persistência de alguns
sinais residuais, ou completa, quando o sujeito não apresenta mais que sinais
mínimos (Keshavan & Schooler, 1992). Em resumo, o curso evolutivo do
primeiro episódio psicótico pode ser dividido em três etapas: a fase
pré-psicótica ou prodrômica, a fase aguda, onde os sintomas se manifestam se
forma mais acentuada e a de recuperação (McGorry & Edwards, 2002).
Estes autores também encontraram o uso de termos como “psicose
precoce” e “psicose de início recente”. Tais termos podem ser distinguidos de
termos como “primeiro episódio”, “primeira crise” e “primeira admissão”, porque
os dois primeiros podem ou não abranger os outros e todos podem ter conotações
diferentes dependendo da definição dada ao “início do episódio”. O uso do termo
“fase precoce“ como a fase crítica no curso da psicose serve como um conceito
unificador para esse propósito.
Como apontei anteriormente (Costa, 2006), isso chama atenção para
a necessidade de delimitações conceituais mais específicas possíveis, já que o
uso de tantos termos na literatura pode levar a variabilidade nas amostras e,
conseqüentemente, gerar dificuldade de comparações entre os resultados dos
estudos. Concordando com estes autores esclarecem, enfatizo que é importante
definir que o termo primeiro episódio indica estado, enquanto o
termo precoce indica o estágio, época ou início e o termo primeira
admissão diz do tempo da intervenção.
Algumas problematizações
psiquiátricas e psicanalíticas sobre psicose
Segundo nosso
entendimento, a psicose não é uma doença específica, embora seja conceituada
classicamente como uma síndrome. Pode-se dizer, em geral, que a característica
central do que se chama psicose é a “perda do teste de realidade”, o que resulta
em algum grau de prejuízo do julgamento desta. Em trabalho anterior (Costa,
2003), baseado na crítica filosófica mundial (Bentall, 1990; Boyle, 1990, 1997;
Der et al., 1990; Gonçalves & Gonçalves, 1993; Kety, 1985; Szasz, 1978,
2000), defendi, por exemplo, a inviabilidade científica do conceito de
esquizofrenia enquanto paradigma fundamental das psicoses, do ponto de vista
filosófico e concreto, concluindo, com Szasz (1978), que não existe a
esquizofrenia e parafraseando-o, dizer que não existe a esquizofrenia não
significa afirmar que não existem as pessoas chamadas de “esquizofrênicas”.
Nega-se, aqui, um conceito/construto equivocado, impreciso e confuso
cientificamente, carecendo de confiabilidade, validade de construto e validade
preditiva (Boyle, 1990 e Costa, 2003a).
Na
proposta de trabalho do Grupo de Intervenção Precoce nas Psicoses (GIPSI)
adotamos o termo “do tipo psicótica” para nos referirmos às características de
uma fase prodrômica com o objetivo de apontar para, no mínimo, dois aspectos essenciais:
1) a vivência pode ser intensa, típica de um momento existencial, porém
diferente do padrão da própria pessoa, que pode evoluir ou não para uma
desorganização maior da atividade psíquica, e 2) neste momento específico ainda
estão preservados os potenciais de retorno a uma atividade menos sofrida e,
portanto, não necessariamente psicótica à priori.
Por outro lado, sabemos que na concepção freudiana, a principal
afirmação e ponto de partida para pensar as psicoses em geral é de que as
psicoses são distúrbios resultantes de conflitos entre Ego e realidade (mundo
externo), refletem o fracasso no funcionamento do Ego em permanecer leal à sua
dependência do mundo externo e tentar silenciar o Id frente a uma frustração da
não realização de um daqueles desejos de infância “invencíveis” e profundamente
enraizados na organização filogeneticamente.
Bion (1957/1988), por sua vez,
fez duas modificações nesta descrição de Freud: a) ao invés do afastamento do
Ego, a realidade é mascarada através do predomínio de uma fantasia onipotente
na mente e nas ações do paciente, a qual visa destruir a realidade e a
consciência de realidade para, assim, alcançar um estado que não é vida e nem
morte, e b) ao invés de fato, o afastamento da realidade é uma ilusão
resultante do emprego da identificação projetiva contra o aparelho mental, essa
ilusão é tão dominadora que para o paciente seu aparelho de percepção pode
realmente ser fragmentado em pequenos pedaços e projetado no interior dos
objetos.
Já para Winnicott (1963c/1983) essa
patologia é caracterizada essencialmente pelo transtorno do pensamento e a
preocupação com o desenvolvimento da capacidade de pensar por conta própria, considerando
a esquizofrenia como resultado de certas falhas de construção da
personalidade, decorrentes de um ambiente que não pôde ser suficientemente
facilitador para ajudar o lactente a atingir várias metas, tais como a
integração, a personalização e o desenvolvimento das relações objetais.
Winnicott, portanto, considera que,
para compreendermos as desordens do tipo esquizofrênicas, é necessário
examinarmos os processos de maturação nos estágios iniciais do desenvolvimento
emocional, uma época em que muito desse desenvolvimento está se iniciando e
nenhum processo se completando. Nesse momento, as tendências básicas
correspondem à maturação e à dependência. Dentro deste raciocínio
podemos afirmar que o que constitui a etiologia das psicoses, em particular da
esquizofrenia, é uma falha do processo de
maturação e integração.
Neste sentido, Winnicott afirma
ontogenéticamente que "psicose é uma
doença de deficiência do ambiente". Isso não deve ser
entendido como a presença de experiências traumáticas severas ou a ocorrência
de eventos adversos durante a primeira infância. Ele se refere (1960/1983) a um falso self e inscreve na patologia deste
falso self um amplo leque de
doenças, como as psicoses, os quadros borderline, a depressão e o
suicídio. De um modo geral, nas enfermidades, incluindo-se também as neuroses,
encontram-se presentes os aspectos menos autênticos (mais falsos) da
personalidade.
Mannoni (1970), por seu turno, argumenta
que falso e verdadeiro self não são "dois tipos de personalidades(...),
mas uma bipolaridade em um mesmo indivíduo", sendo que a função primordial
do falso self é precisamente ocultar e proteger o self verdadeiro.
Assim, ambos permanecem como vicissitudes naturais de expressão da vida
psíquica (Pereda, 1997).
Sobre sofrimento
psíquico grave e psicose
O tema sofrimento, portanto, remete-nos
necessariamente à noção de angústia, que, por sua vez não implica uma
definição, mas antes uma interrogação das relações do sujeito consigo próprio e
com o mundo, em sua dimensão de real inapreensível e das possibilidades e/ou
impossibilidades do sujeito fazer frente ao insuportável, sem um anteparo, sem
máscaras que dissimulem a disjunção, como diriam os lacanianos, entre o real e
a verdade, entre o desejo e o gozo. Assim, o sofrimento psíquico grave
refere-se, num primeiro momento, à noção de um afeto insuportável, que
desestabiliza ou desorganiza uma forma básica de ser, de funcionar, em suas
múltiplas dimensões: individual, familiar, institucional e social, o que nos
aproxima do conceito clássico de psicose.
A família enquanto sistema complexo
ensejador de padrões psicóticos
Em artigo
anterior (Costa, 2000), ao realizar uma análise histórica do conceito de
família, apresentei sua ampla variação sob diferentes referenciais,
relacionada, entre outros fatores, às especificidades culturais e históricas
assumidas pelos pesquisadores de diversas áreas de conhecimento ao longo do
tempo. Neste sentido, ponderei que “não existe a família enquanto conceito
único, universal, aplicável a todas as manifestações vinculares do tipo
familiar”, caracterizando-a como um fenômeno que exemplifica a complexidade.
A
partir disto, conclui que “família, seja em que nível de configuração vincular
existir, abrange algumas características, a saber: repetição e continuidade,
construção dos afetos e das emoções humanas (da saúde à patologia), sentimento
de pertinência, de ‘eu’ e de existência, sentido de intimidade e diferenciação.”
E complementei afirmando que “está em curso uma diluição dos papéis clássicos
da família em diferentes configurações relacionais humanas”.
No que tange à noção de
crise, pensando com Miermont (1994), podemos afirmar que crise familiar
corresponde a um período de tensão e de conflito que aparece periodicamente na
vida familiar e que pode ser produzido tanto por uma mudança vivida quanto como
conseqüência de uma intervenção terapêutica. Toda crise provoca uma ruptura,
mesmo que temporária, da homeostase do sistema familiar e, por conseguinte, uma
necessidade de reorganização das inter-relações e uma descoberta de novas
regras de funcionamento familiar. A crise habitualmente surge durante as
mudanças impostas pelos ciclos da vida familiar.
Assim, o sintoma na compreensão familiar pode
ser sinal de perturbação pertencente à família e não simplesmente ao indivíduo,
indicando problemas em negociar as transições dos ciclos de vida (Carter &
McGoldrick, 1995), figurando, portanto, como o compromisso entre permanecer ou
continuar. Haley (1973, citado por Carter & McGoldrick,1995) afirma que “uma
criança frágil, psicótica, parece carregar em seus ombros toda uma rede
familiar, como a pessoa-chave num momento de alta tensão, que demonstra
inacreditável força e um impecável senso de equilíbrio”.
Não detalharemos, por concisão, os diferentes
estudos, pesquisas e discussões sobre o “sofrimento psicótico familiar”.
Apontamos, no entanto, para os conceitos e concepções, mesmo que iniciais,
sobre os termos do tipo “mãe esquizofrenogênica”
(tida como agressiva, dominante, insegura e culpabilizadora em
contraposição a um pai “inadequado e passivo”; Frida Fromm-Reichman, 1948), “pseudomutualidade” (famílias
caracterizadas pela tentativa fragilizada de manter a noção de que todo mundo
na família divide as mesmas expectativas, semelhante ao mito da família ideal,
fixada em um modelo rígido de relacionamento que não produz mais diferenças e
crescimento, mas, antes, velhas expectativas que acabam por se tornar obsoletas
e inválidas; Wynne e cols, 1958) e caracterizadas pela “transmissão de irracionalidade” (referente ao obscurecimento da
idade e dos limites e à presença de comportamentos inapropriados às idades e
aos papéis sexuais dos pais gerando confusões na identificação; Lidz et al., 1958).
Palazzoli, uma das mais respeitadas terapeutas familiares sistêmicas, apresentou
uma compreensão do jogo familiar psicótico em seis etapas. A partir da
utilização da série invariável de
prescrições (Palazzoli, Boscolo, Cecchin e Prata, 1988) como uma
“estratégia de pesquisa de fecundidade insuspeitada”, afirma que não só
permitiu trazer à luz fenômenos subterrâneos e sutis, tais como a instigação e o imbroglio, como também os levou a redescobrir o indivíduo e as suas
estratégias. O resultado mais significativo dessa forma de trabalhar foi a
formulação dos modelos de jogos familiares, que ela assim elabora: “É como se,
aos poucos, os arcos individuais começassem a ligar-se numa única grande
espiral cujo perfil ia surgindo: o processo interativo que dá origem à psicose”
(p. 198). Resumidamente, este modelo se caracteriza em seis etapas: o impasse
no casal conjugal, o enredamento do filho no jogo do casal, o comportamento inusitado do filho, a reviravolta do suposto
aliado, a explosão da psicose e as estratégias baseadas no sintoma.
Tudo isto
posto, em minha concepção, devemos considerar a família como sendo composta por
dois eixos fundamentais: o diacrônico
(dinâmico, histórico, transgeracional e mais voltado para o funcionamento
inconsciente) e o sincrônico (do
“aqui-e-agora”, do modo de funcionamento concreto, imediato e lida com a
dimensão consciente da relação).
A noção de
pródromos e a proposta da intervenção precoce
O termo “pródromo” vem do grego
prodromo e significa aquilo que
antecede um evento (Fava e Kellner, 1991). Tradicionalmente é usado em
referência a dois momentos específicos da esquizofrenia: a fase que precede o
período inicial da psicose (Herz, 1999) e a fase da doença que precede uma
recaída na psicose em pacientes que já experienciaram episódios prévios (Herz,
1999; Herz & Melville, 1980; Birchwood & cols, 1989). Pode haver,
também, tendência dos pacientes à hipersensibilidade (Simon, 2001; Parnas &
cols., 1998), com excessiva preocupação de suas idéias não serem compartilhadas
por outrem ou, paradoxalmente, dificuldade de abstração que leva ao concretismo
(Sims, 1988). Na
literatura, as principais características
prodrômicas mais comumente descritas no primeiro episódio psicótico são atenção
e concentração reduzida, anergia, desejo e motivação reduzidos, humor
depressivo, distúrbios do sono, ansiedade, retraimento social, desconfiança,
deterioração no funcionamento de papéis e irritabilidade (Keshavan & Schooler,
1992).
Para diferentes autores (Birchwood et al.,
1989; Jackson et al., 1994; Keshavan & Schooler, 1992; McGorry et al.,
1995; McGorry & Jackson, 1999; Tarrier et al., 1991) ocorrem inicialmente
mudanças específicas na atenção e na percepção. Algumas mudanças perceptuais
também ocorrem secundariamente aos distúrbios da atenção. Mudanças perceptuais
e de atenção conduzem para outras características específicas na fala e na
mobilidade e no bloqueio do pensamento. Sintomas específicos antecedem a
psicose e são acompanhados por sintomas reativos não específicos. Mudanças comportamentais
podem resultar de sintomas prodrômicos específicos, não específicos a dos
sintomas psicóticos em si.
No entanto, vale enfatizar que a presença de
tais sinais, se não seguidos de sintomas (positivos ou negativos), não
caracterizam, por óbvio, uma psicose como classicamente conhecemos. Porém podem
apontar para a necessidade de uma atenção diferenciada para o sofrimento
(psíquico, físico ou relacional) presente.
Antes do primeiro surto psicótico, ou seja, na
fase prodrômica, as pessoas não costumam apresentar sintomas psicóticos
evidentes mas, podem apresentar um determinado número de mudanças do
comportamento, da afetividade e do pensamento. Não se tratam de sintomas
psicóticos, como dissemos, mas de algo bem mais atenuado, embora sugestivo.
De acordo com McGorry e Edwards (2002), os
pródromos constituem um período de transtorno não psicótico no comportamento ou
na vivência do paciente, precedendo o surgimento da psicose, e, uma vez
possíveis de serem reconhecidos, pode-se interromper a progressão da psicose ou
facilitar o tratamento após seu surgimento. Pode-e falar no entanto, em duas
fases prodrômicas. Enquanto o tratamento durante a manifestação dos pródromos na
primeira fase pretende reduzir recaídas e hospitalizações, o tratamento na segunda
fase objetiva prevenir a psicose instaurada, ou ao menos abrandar sua
severidade (Duzyurek, 1999; McGorry, P. D., Krstev,
H. & Harrigan, S, 2000). É sabido que as pessoas que
vêm a se tornar psicóticas vivenciam algumas mudanças em sua auto-percepção e
também alterações de comportamento logo no início do surgimento dos primeiros
sinais e sintomas (Simon & cols., 2001), o que sugere uma alta
especificidade para tais pródromos. Por outro lado, se os mesmos são, antes, um
fator de risco para a psicose, então apenas uma parcela dos indivíduos em fase
prodrômica progredirá para um episódio psicótico. Nesse caso, o termo
“pródromo” pode ser substituído por “síndrome precursora” ou “estado mental de
risco” (McGorry & Singh, 1995; Eaton & cols., 1995).
Alguns autores enfatizaram que assim como sinais e sintomas
podem ser descritos e padronizados em escalas de avaliação, indivíduos em
estado pré-psicótico freqüentemente já têm – sob um ponto de vista
fenomenológico – experiências interiores alteradas não descritas pela
Psicopatologia (Parnas & cols., 1998; Lidz, 1973; Moller & Husby,
2000). Esse estado de auto-referência foi descrito por vários autores e
caracterizado também por alterações de cognição, afeto, consciência e atos
motores.
Dada a grande variedade de sintomas não específicos que
ocorre na fase prodrômica e sua prevalência considerável na população em geral,
deve-se considerar o risco de “falsos positivos” nas estratégias de intervenção
individual consideradas como de risco iminente de psicose (Edwards & McGorry,
2002). Yung e McGorry (1996), em uma vasta revisão sobre a gama de sintomas não
específicos de psicose, mas observados em pródromos, descrevem sintomas
físicos, neuróticos (ansiedade, agitação, irritabilidade, idéias
obsessivo-compulsivas, perturbações do sono etc), relacionados ao humor e
mudanças comportamentais, na vontade e cognitivas.
Em estudo proposto por Jackson
(1995), pacientes com diagnóstico de esquizofrenia tiveram mais probabilidade
de apresentar sintomas prodrômicos do que os pacientes diagnosticados com
outros transtornos, ainda que esses sintomas não fossem exclusivos da
esquizofrenia – daí o fato de se reconhecer “pródromos de psicose” e não de
esquizofrenia.
No que tange à intervenção precoce, segundo
McGorry & Edwards (2002), esta direciona-se não só para uma recuperação mais rápida, como também para
um melhor prognóstico, menor necessidade de hospitalização e medicação e a
preservação das capacidades psicossociais, dentre outros fatores positivos.
Quanto à recuperação, é fundamental que se possa trabalhar importantes fatores
como uma boa compreensão do que ocorreu, ter um senso de expectativa realista e
esperança no futuro, além de senso de propósito e de direção, fatores estes
ainda preservados nas primeiras crises.
Ainda segundo estes autores (2002), a intervenção precoce nas psicoses “objetiva decidir se uma
desordem psicótica se iniciou e então oferecer tratamento efetivo no ponto mais
cedo possível e secundariamente assegurar que a intervenção constitui a melhor
prática para esta fase da doença, e não tão somente transpor tratamentos
padrões desenvolvidos para estágios posteriores e persistentes dos subgrupos
mórbidos da desordem”.
A partir de toda esta discussão, pensando numa
compreensão filosófica mais abrangente, recentemente propus (Costa, 2006) que
intervenção precoce se refira a ações terapêuticas (medicamentosas,
psicológicas e relacionais) imediatas, em primeiras crises de sofrimento
psíquico grave, utilizadas o mais cedo possível, com o objetivo de diminuir os
efeitos deletérios dos fatores processuais condicionantes, particularmente nos
casos em que se detectam sinais ou sintomas de altos níveis de angústia, sejam
eles da estrutura neurótica (com manifestações de cunho psicótico) ou
propriamente psicótica.
Assim formulada,
entendo estar considerando os elementos chaves do paradigma da intervenção
precoce, conforme delimitado por (McGorry et.al., 2002): detecção precoce da
psicose, diminuição na demora do
tratamento e intervenção e apoio no “período crítico” da ocorrência.
Riscos do tratamento tardio x Benefícios
da intervenção precoce
É bem conhecido pelos profissionais
que, na maioria dos casos, a demora entre o aparecimento dos sintomas
psicóticos e o primeiro tratamento é impressionantemente longo. Em geral,
a duração da psicose antes da primeira abordagem é de pelo menos dois anos
(McGorry & Jackson, 1999). Quanto mais o indivíduo permanecer não tratado
maior serão os prejuízos físicos, sociais e legais. Na literatura
internacional, aproximadamente
A literatura internacional aponta
como benefícios potenciais da intervenção precoce: menor incapacidade em médio
prazo e menor risco de recidivas; menor risco de suicídio (muitos pacientes
tentam suicídio no período pré-tratamento); menos complicações com a Justiça; menor
prejuízo vocacional e/ou do desenvolvimento do indivíduo; menor trauma durante
a avaliação e o início do tratamento; menores doses da medicação antipsicótica
necessária; menor necessidade de internação; menores gastos com saúde a médio
prazo; menor estresse e menos problemas familiares; melhor recuperação; remissão
mais rápida e completa; melhores atitudes em relação ao tratamento; níveis mais
baixos de emoções expressas e sofrimento familiar e menor resistência ao tratamento (Birchwood,
1992; Birchwood, 1998; Harrow et al, 1985; Kulkarni, 1999; McGlashan, 1996a,
1996b; MCGorry et al., 1992; McGorry & Edwards, 2002).
Já como conseqüências do tratamento tardio
podem-se citar recuperação mais lenta e menos completa; pior prognóstico; risco
aumentado de depressão e suicídio; interferência no desenvolvimento psicológico
e social; enfraquecimento das relações interpessoais; perda dos apoios
familiares e sociais; desestruturação das atividades maternais ou paternais do
paciente (se tiver filhos); estresse e aumento dos problemas psicológicos na
família do paciente; desestruturação das atividades escolares e profissionais;
uso abusivo de substâncias; atos violentos e criminais; hospitalização desnecessária; perda da
auto-estima e auto-confiança e aumento do custo do tratamento (McGorry &
Edwards, 2002).
Reflexões fenomenológicas
no Grupo de Intervenção Precoce nas Psicoses (GIPSI)
Em direta consonância com os referenciais
anteriores, as diretrizes da Reforma Psiquiátrica e as orientações da
Organização Mundial da Saúde (2001), o Grupo de Intervenção Precoce nas
Psicoses (GIPSI) do Instituto de Psicologia da Universidade de Brasília vem
pesquisando e atendendo as características desta população, particularmente nas
primeiras crises, utilizando e pesquisando técnicas específicas de abordagem,
além de ter como foco principal o envolvimento de toda a família.
Temos atendido adolescentes, de ambos os sexos,
que variam, particularmente, de
A complexidade dos fatores pessoais
(intradinâmicos), relacionais (interdinâmicos) imediatos (família) ou ampliados
(sociais, institucionais) e biológicos (orgânicos, constitucionais) não nos
permite numa primeira crise tirar conclusões fechadas, nosográficas estritas e
de encaminhamentos (de tratamento) sem que estejamos aptos para investigar e
compreender, fenomenológica e existencialmente, todas estas interações e
possibilidades.
Assim, a despeito da válida e necessária
flexibilização da proposta da intervenção precoce, temos, antes, que
construirmos um sistema de compreensão e apreensão do sofrimento psíquico com
muito cuidado, respeito, vagar e disponibilidade para não reduzir um sofrimento
legítimo, eivado de angústia essencialmente humana, a uma classificação, a uma
síndrome, a um conceito de normalidade. Onde diagnosticar, como pertinentemente
afirmam Saurí (1994) e Martins (2003), é um processo fenomenológico de
apreensão de signos e sinais de difusa complexidade que só adquire sentidos e
significados quando direcionado para uma compreensão profunda da estrutura e da
existência do indivíduo em sofrimento.
Toda esta
discussão apontou para a complexidade do sofrimento psíquico grave e os
desafios da intervenção precoce em fase tão diversificada de aspectos como a
adolescência. A proposta do GIPSI, caracteriza-se não só como multidisciplinar,
mas antes como uma busca de uma abordagem
integrativa de diferentes recursos terapêuticos (terapias diversas –
comportamental, psicanalítica, fenomenológica, familiar, conjugal, grupal,
medicamentosos), tendo como foco – e eu diria, recurso principal – a própria
família do indivíduo
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